E-Mail-Addresse
Frage 1: Vorname
Frage 2: Nachname
Frage 3: Geburtsdatum
Frage 4: Bundesland
Frage 5: VersichertenstatusPrivat versichertBeihilfe VersichertGesetzlich versichert/Seltbstzahler Name der Versicherung
Frage 7: Beruf
Frage 8: Tägliche BelastungA Mehr als 5h Sitzenв Mehr als 5h Stehenc Schweres TragenD Häufiges BückenE Mehr als 5h BildschirmzeitF Häufiges nach unten schauen
Frage 9: Chronische Schmerzen (länger als 3 Monate) ?JaNein Wenn ja, Lokalisation/en: Intensität: LeichtMittelStark
Frage 10: Medikamenteneinnahme ?JaNein Wenn ja, welche::
Frage 11: Vorerkrankungen und Operationen:JaNein Wenn ja, bitte auflisten:
Frage 12: Frühere orthopädische Behandlungen:JaNein Art der Behandlung ? Welche Orthopädischen Behandlungen wurden durchgeführt? Zum jetzigen Zeitpunkt in Behandlung?JaNein Wenn ja, wie häufig:A JährlichB VierteljährlichC MonatlichD Wöchentlich
Frage 13: Frühere traditionell physiotherapeutische Behandlungen:JaNein Wenn ja, wie häufig:A JährlichB VierteljährlichC MonatlichD WöchentlichE Täglich Zum jetzigen Zeitpunkt in Behandlung:JaNein
Frage 14: Sonstige Behandlungen:JaNein Wenn ja, welche: Wie häufig:A JährlichB VierteljährlichC MonatlichD WöchentlichE Täglich Zum jetzigen Zeitpunkt in Behandlung:JaNein
Frage 15: Schmerzen in folgenden Bereichen (Mehrfachnennung möglich)A RückenB NackenC SchulterD Andere "Andere" welche? Häufigkeit:A SeltenB GelegentlichC OftD Ständig Intensität:A LeichtB MittelC Stark
Frage 16: Verspannungen:JaNein
Frage 17: Taubheitsgefühl oder Schwindel:JaNein
Frage 18: Sportliche Aktivität:A KeineB GelegentlichC RegelmäßigD Täglich Art der Aktivitäten:
Frage 19: Raucherstatus:A NieB GelegentlichC Regelmäßig
Frage 20: Alkoholkonsum:A NieB GelegentlichC Regelmäßig
Frage 21: Ernährungsgewohnheiten:A Ausgewogen (reich an unverarbeitetem Gemüse und ObstB UnausgewogenC Regelmäßig
Frage 22: Konsum von zuckerhaltigen Lebensmitteln:A HäufigB Selten
Frage 23: Konsum von Nahrungsergänzungsmittel:JaNein Wenn ja, welche:
Frage 24: Besteht eine Kontraindikation gegen Elektromuskelstimmulation (z.B. Herzprobleme):JaNein Hat eine ärztliche Abklärung bereits stattgefunden?:JaNein
Frage 25: Über den Zweck des Anamnesebogens wurde ich ausführlich informiert. Hiermit erteile ich die Zustimmung zur Weiterhabe des Anamnesebogens an alle mitwirkenden Ärzte, Therapeuten und Trainer, sowie zur Datenauswertung im Rahmen von Studien. Publikationen von Studiendaten erfolgen ausschließlich DSVGO-konform und in anonymisierter Form:Ich akzeptiereIch akzeptiere nicht
Frage 26: Wir verstehen, dass unvorhergesehene Umstände auftreten können, bitte beachten Sie jedoch, dass bei einer Absage des Arzttermins von weniger als 48 Stunden vor dem vereinbarten Termin eine Ausfallgebühr in Höhe von 75€ erhoben wird. :Ich akzeptiereIch akzeptiere nicht
