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Vorname
Nachname
Geburtsdatum
Adresse (Str/PLZ/Ort)
Frage 1: Bestehen momentan akute Erkrankungen oder entzündliche Prozesse?JaNein
Frage 2: Besteht bei Dir eine Thrombose?JaNein
Frage 3: Hast Du momentan frische Wunden oder Operationen?JaNein
Frage 4: Hast Du einen Stent bekommen (weniger als 6 Monate her)? (Gefäßimplantat)JaNein
Frage 5: Hast Du unbehandelten Bluthochdruck?JaNein
Frage 6: Hast Du schwere Diabetes mit Migroangiopathien/Gangräne?JaNein
Frage 7: Hast Du einen Herz- bzw. /Hirnschrittmacher?JaNein
Frage 8: Bist Du momentan in Chemo- /Krebsbehandlung?JaNein
Frage 9: Hast Du Epilepsie? (innerhalb der letzten 12 Monate einen Anfall)?JaNein
Frage 10: Besteht bei Dir momentan eine Schwangerschaft / Stillen Sie ?JaNein
Frage 11: Besteht bei Dir momentan eine schwere Durchblutungsstörung?JaNein
Frage 12: Besteht momentan eine schwere neuronale Erkrankung? (Gehirn u. Nervensystem)JaNein
Frage 13: Besteht eine Bauchwand- oder Leistenhernie? (Bauchwand- oder Leistenbruch)JaNein
Frage 14: Besteht momentan eine Tuberkulose? (Infektionskrankheit Lunge) JaNein
Frage 15: Blutungen, starke Blutungsneigungen (Hämophilie)?JaNein
Frage 16: Hast Du momentan akute Rückenschmerzen?JaNein
Frage 17: Hast Du kardiovaskuläre Erkrankungen? (das Herz- und Gefäßsystem betreffend)JaNein
Frage 18: Blutungen, starke Blutungsneigungen (Hämophilie)?JaNein
Frage 19: Hast Du Epilepsie? (Mindestens 12 Monate keinen Anfall)?JaNein
Frage 20: Hast Du Bewegungskinetosen? (Reisekrankheit)JaNein
Frage 21: An welchen der u.g. Tage hättest Du ca. 60 Min. Zeit für die Studien-Einführung? (wenn möglich, bitte mehrere Termine auswählen): Samstag, 04.05.24 in der Zeit von 13:00 Uhr - 18:00 Uhr Sonntag, 05.05.24 in der Zeit von 09:00 Uhr - 15:00 Uhr Samstag, 18.05.24 in der Zeit von 13:00 Uhr - 18:00 Uhr Sonntag, 19.05.24 in der Zeit von 09:00 Uhr - 15:00 Uhr
Frage 22: Sonstige Informationen
